17/12/2005 | 05:12
A contratação dos serviços hospitalares através de pacotes a preço fixo é uma tendência inexorável, principalmente, porque as operadoras de planos e seguros de saúde
estão sendo fortemente pressionadas pelas empresas que mantêm planos de saúde em favor de seus empregados e respectivos
dependentes, para que não haja aumento dos valores das contribuições ou prêmios. Todas as operadoras de planos e seguros de
saúde estão buscando maior controle sobre seus custos com assistência médica e hospitalar e a contratação de pacotes é uma
forma eficaz, pois possibilita conhecer antecipadamente o valor que será gasto em cada internação.
Um
dos grandes desafios das operadoras é equilibrar os respectivos orçamentos, pois as receitas que antes ingressavam com bastante
regularidade e crescentes, agora apresentam tendência decrescente, pelas demissões que estão ocorrendo nas empresas e pelas políticas de contenção de custos. Por outro lado, os gastos com serviços médico-hospitalares continuam aumentando. Cresceram os custos e a freqüência de utilização.
Mesmo as empresas que mantêm planos de saúde em regime de autogestão, tradicionais e poderosas compradoras de serviços médicos, buscam através de fatores moderadores e/ou de co-participação dos empregados, uma forma de limitar os seus custos com a assistência médica e hospitalar.
A contratação dos serviços hospitalares mediante pacotes, que incluem transferência parcial ou total do risco do atendimento ao hospital, tem sido a medida mais usada pelas operadoras. Pacotes que não fazem exclusões ou cobrança por serviços extraordinários ou decorrentes de intercorrências, são os preferidos, pois não ensejam nenhum tipo de discussão ou glosa.
Os pacotes representam enorme economia administrativa para a operadora e, também, para o hospital, pois não há necessidade de coleta de custos para o fechamento da conta, cujo valor já está previamente acertado em contrato. Porém, podem representar um “pacote de problemas” se o hospital não possuir um sistema de custos bem estruturado, assim como protocolos de conduta médica, sem os quais os pacotes serão organizados empiricamente, sujeitos, portanto, a riscos financeiros.
Uma das formas de proteção contra eventuais prejuízos decorrentes da contratação de pacotes, é o levantamento estatístico de todos os procedimentos efetuados pelo hospital nos últimos 5 anos, identificando-se todas as ocorrências, óbitos, intercorrências, infecções e, se possível, o custo efetivo de cada paciente. Este conjunto de dados permitirá um conhecimento quantitativo e financeiro dos casos que serão objeto de negociação. Estas estatísticas devem ser mantidas e acompanhadas permanentemente.
Os protocolos de conduta médica, que devem incluir todos os tipos de procedimentos a serem executados em cada tipo de patologia (honorários, diárias, taxas, medicamentos, materiais, gases, enfermagem) e, também, as rotinas administrativas relacionadas com a internação clínica ou cirúrgica, devem ser elaborados por comissões de médicos de cada especialidade, assessorados por administradores hospitalares, assim como devem ser custeados e auditados, antes da negociação dos pacotes com as operadoras.
Finalmente, como proteção contra riscos financeiros decorrentes da contratação dos pacotes, o seguro contra excesso de danos (stop loss) é outra maneira de proteger o hospital contra perdas decorrentes de situações extraordinárias e de difícil mensuração.
Em resumo, os pacotes hospitalares devem ser estruturados com base em levantamentos estatísticos e protocolos médicos, devidamente custeados e auditados. A negociação com a operadora deve considerar um período inicial de experiência ou de observação, após o qual o preço do serviço poderá ser alterado - para mais ou menos - e, como proteção financeira, o hospital deve considerar a contratação de um seguro contra perdas financeiras (por evento específico ou por paciente ).
Todos os processos acima comentados implicam em mudanças comportamentais e nas estruturas dos hospitais e demais estabelecimentos de saúde que adotaram as negociações por pacotes ou mesmo por capitação.
Algumas dessas mudanças podem significar perda aparente de poder, todavia, se analisarmos com cuidado, perceberemos que são positivas, pois nos obrigam a olhar para dentro das nossas organizações e conhecê-las em detalhes e minúcias. Todas as empresas estão empenhadas na simplificação de processos e atividades e redução de custos, buscando preços competitivos para seus produtos e serviços e aumento da participação no mercado. Os hospitais não se diferenciam das demais empresas, ou seja, também devem se empenhar na modernização das suas estruturas e no conhecimento dos seus custos operacionais, peça-chave para a realização de contratos de pacotes hospitalares que permitirão bons retornos à instituição.