17/12/2005 | 05:12
“Não existe algo mais difícil de se planejar, mais duvidoso de êxito, nem mais perigoso de se lidar do que uma nova ordem das coisas…”
Niccolo Machiavelli (1513)
“Managed Care” é apenas um título e que aqui está sendo usado para focalizar o assunto gerenciamento de serviços de assistência ? saúde.
Vários males já foram atribuídos ao “managed care”, cabendo destacar como o pior deles, a redução dos rendimentos dos prestadores de serviços médicos. Também é acusado de limitar atendimentos, internações e negar cobertura para diversas patologias, especialmente as caracterizadas como preexistentes.
Como qualquer outra técnica de gerenciamento de serviços e/ou recursos, o “managed care” tem aspectos favoráveis e outros negativos. Saber separá-los e cuidar para que os negativos sejam neutralizados é o maior desafio do gestor de sistemas e serviços de saúde.
O “managed care” praticado nos Estados Unidos dificilmente será implementado no Brasil, principalmente pelas diferenças existentes na legislação que regula a conduta profissional dos médicos naquele país e as normas aqui vigentes.
Lá as operadoras (Seguradoras, HMO - Health Maintenance Organizations, PPO - Preferred Providers Organizations, POS - Point of Services e outras), interferem diretamente no tratamento dos pacientes e questionam as condutas e os recursos utilizados por médicos e hospitais, com um foco eminentemente econômico-financeiro.
Esta forma de atuação é respaldada e aceita pelos empregadores, principais contratantes dos planos de saúde e é parte da cultura norte-americana. Não raro, grupos de cidadãos insurgem-se contra os extremos e conseguem dos governos estaduais leis contra as cláusulas que consideram abusivas. Recentemente o governo federal americano regulamentou uma série de pontos que durante anos foram objeto de vários conflitos e permanente presença na imprensa.
É importante mencionar que nos Estados Unidos, o Estado, nos três níveis - federal, estadual e municipal, tem atuação normativa e regulatória na área de assistência médica, que está entregue, na sua quase totalidade ? iniciativa privada.
O programa federal “Medicare” compra os serviços necessários para as pessoas com mais de 65 anos, assim como os programas estaduais e municipais de “Medicaid” também assim procedem em relação ? s pessoas que não dispõem de recursos, por estarem abaixo do nível de renda mínima ou serem totalmente incapazes de trabalhar, inválidos ou outra condição prevista no regulamento. Cerca de 20 milhões de pessoas não têm qualquer tipo de atendimento médico.
Devemos olhar para o “managed care” como um conjunto de ferramentas gerenciais a serem utilizadas pelas operadoras de planos e seguros de saúde e provedores de serviços de saúde, para o gerenciamento dos recursos (financeiros, humanos e tecnológicos) disponíveis, em benefício dos usuários dos planos e serviços de saúde.
Essas ferramentas podem ser um importante elemento indutor de qualidade nos serviços médicos e aperfeiçoamento do gerenciamento administrativo-financeiro das operadoras e dos provedores de serviços.
Uma das vantagens do “managed care” ou gerenciamento da assistência médica, é a capacidade de organizar recursos financeiros e serviços dentro de um plano estratégico de assistência médica, que se baseia nas estatísticas de utilização e incidência de doenças ou lesões, visando maior efetividade e resolutividade no tratamento das patologias, melhor qualidade dos serviços e maior satisfação dos usuários.
Outro ponto positivo do “managed care” é o retorno ao atendimento por um único médico generalista, clínico geral, médico de família ou equivalente. Esta mudança simplifica enormemente os atendimentos e o entendimento das doenças que acometem os segurados e respectivos dependentes, pois todos os dados estarão registrados em um prontuário único, que também poderá ficar em poder do usuário dentro de um “smart card”, atualizável cada vez que for a uma consulta ou fizer um exame ou internar-se para uma cirurgia.
No relacionamento com os médicos o “managed care” traz duas grandes novidades:
Este é outro ponto positivo do “managed care”, que aproxima e torna mais humana a relação médico/paciente, deixando de ser episódica e sem qualquer vínculo ou continuidade para se converter em uma relação de confiança e de acompanhamento permanente.
Para os médicos que desejarem realizar pesquisas e acompanhamentos epidemiológicos de grupos específicos o “managed care” é um excelente laboratório. Não se admite, todavia, a utilização dos participantes de qualquer grupo como cobaias de experiências da indústria químico-farmacêutica ou de quaisquer outros fabricantes de materiais ou artigos relacionados a tratamentos médicos.
Utilizar o “managed care” apenas como instrumento de redução de custos, em detrimento da qualidade da assistência médica, é um ato de insanidade e de miopia gerencial, que a médio prazo afugentará os clientes e criará uma forte animosidade contra a operadora ou o provedor de serviços, podendo até acarretar processos por responsabilidade civil contra o diretor da operadora ou do serviço de saúde.
A adoção do “managed care” como ferramenta gerencial implica, necessariamente, em uma mudança comportamental na empresa ou estabelecimento de saúde que o implementar. Os líderes deverão conduzir um processo de treinamento e readaptação de conceitos e rotinas, indicando as soluções e caminhos no dia-a-dia, até que todos estejam perfeitamente integrados.
Para que o “managed care” seja efetivo e não cause problemas para os usuários e provedores de serviços de saúde, regras claras e simples devem ser definidas antes do início da operação. Contratos devem conter cláusulas de revisão periódica e a assessoria de profissionais especializados deve ser requerida.
É impensável que uma operadora lance um plano sem informar aos futuros usuários sobre as regras de utilização do mesmo. Da mesma forma, os provedores não poderão celebrar contratos de “managed care” se, antes, não tiverem feito uma preparação, ainda que mínima, das pessoas que atuarão na prestação dos serviços.
Essa preparação prévia aplica-se, também, ? s rotinas e procedimentos internos do estabelecimento de saúde (hospital, clínica, laboratório, etc ). Devem ser revistos os sistemas contábil, financeiro, de custos, controles operacionais, almoxarifado, patrimônio, recursos humanos e serviços gerais, entre outros.
O “managed care” baseia-se nos seguintes pontos:
A utilização do “managed care” não está restrita ? iniciativa privada.
Nos Estados Unidos o governo federal, diversos governos estaduais e municipais, quando da celebração dos contratos de “medicare” ou de “medicaid”, incluem como condição operacional o uso das práticas do “managed care” para melhor controle dos gastos e avaliação da efetividade dos procedimentos.
A recente regulamentação dos planos e seguros privados de assistência ? saúde, contempla o “managed care” nas Resoluções CONSU nº 8 e 11, de 03/11/98, ali denominado de “mecanismos de regulação”. As referidas resoluções estabelecem que caberá ? ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, a avaliação dos casos de introdução pelas operadoras de novas sistemáticas de gerenciamento da atenção ? saúde do consumidor.
As disposições da Resolução CONSU nº 8, combinadas com as da Resolução CONSU nº 11, poderão ter aplicação imediata para a cobertura de doenças mentais e casos de dependência química, previstos nos novos contratos de planos e seguros de saúde, que, certamente, exigirão mecanismos de regulação para o atendimento dos segurados e dependentes.
O “managed care” é uma antiga técnica, com novo nome. Podemos chamá-lo também de “gerenciamento eficiente de recursos escassos”.
Com a sua nova roupagem e com mais elementos, o “managed care” pode ser uma grande aliado das operadoras e dos provedores de serviços de saúde.
Para usá-lo é fundamental ler a bula e seguir as indicações com atenção. Há contra-indicações e efeitos colaterais, mas traz a cura, sob a forma de estabilidade econômica e financeira dos planos de saúde e possibilita agregar maior qualidade e efetividade na prestação de serviços médico-hospitalares aos usuários de planos e seguros de saúde.